《辩证看 务实办》

 

    3.多管齐下促“减负”——看病费用如何降低

    2009年4月,一项民生领域的重大改革——深化医药卫生体制改革,在公众期待中“破冰起航”。3年多来,针对看病贵这一突出难题,深化医改推出了一系列政策措施:提高医疗保障水平,建立国家基本药物制度,整顿药品流通秩序,公立医院改革“试水”医药分开……这些给力举措,在一定程度上缓解了看病贵。

    但也要看到,切实减轻群众医药费用负担,任务还很艰巨。目前看病贵仍然突出,群众反映强烈,社会高度关注。解决好看病贵这一问题,关系亿万群众健康,关系万千家庭幸福,关系整个社会的和谐稳定。

    ◎ 看病贵到底贵在哪里

    据统计,2011年,我国医院门诊病人次均医药费用为179.8元,住院病人人均医药费用6632.2元。一次住院费接近城镇居民年人均收入的1/3,几乎相当于农民一年的人均纯收入。可见,医药费用是群众生活中一项沉重的负担,无怪乎人们看病住院时都会感慨“真的病不起”。

    2010、2011年“全国两会民生系列调查”显示:京沪穗三市居民连续两年认为“看病贵”是当前就医存在的最大问题(47.3%,44.3%)。

    看病贵,到底贵在哪里?仔细分析,主要贵在以下几方面。

    药品流通秩序混乱,导致药价贵。小小一盒药,从出厂到患者手中要经过漫长的“涨价之旅”:药企—全国总代理—省级代理—医药代表—医院—医生,各个环节层层加价,回扣现象突出。据调查,很多药品的中间利润普遍在500%以上,有的竟高达6500%!在这些流通环节中已经形成了利益共同体,直接推高了药品的价格。

    多年来,“三素一汤”(抗生素、激素、维生素和注射液)成为医院特别是基层医疗卫生机构治疗一般感染性疾病的“看家菜”,过度用药现象比较普遍。这不仅增加了患者的医疗费用,而且危害着人们的健康和生命安全。

    公立医院“以药补医”,导致过度检查和用药。长期以来,由于政府投入不足,医疗服务价格偏低,公立医院过多依赖药品加价和医疗检查收入。当前,在医院总收入中,药费和检查费收入比例一般超过60%,是医院运行发展经费、医务人员工资奖金的主要来源。在经济利益驱动下,有些医院通过开大处方、重复检查、过度检查等,增加收费项目,给患者带来不必要的支出。

    医疗保障水平低,导致个人费用负担重。我国基本医保虽然初步实现了全覆盖,但城镇居民基本医保和新农合的保障水平偏低,个人自付比例仍然较高。部分重特大疾病、一些慢性病的门诊费用、部分药品等不在报销范围之内,很多时候仍然需要自费。而城乡医疗救助制度和商业医疗保险起步较晚,覆盖人口和保障力度也不大,降低医药费用负担的作用还没有充分发挥出来。

    我国糖尿病患者逾9000万人

    根据卫生部2010年监测数据显示,全国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%,糖尿病患者人数已超过9000万,成为糖尿病第一大国。中国糖尿病治疗费用每年达1734亿元,占全国医疗总开支的13%。

    此外,随着现代医学技术快速发展,各种新药新技术不断出现,必然带来医疗费用大幅上涨。同时,人口老龄化和高血压、糖尿病等慢性病不断增加,也导致医疗卫生服务成本快速增长。部分患者盲目就医,不管大病小病都去大医院,增加了看病开销,特别是外地患者还得花上交通、吃住等费用。这些都在一定程度上加重了看病贵问题。

    可见,看病贵是由多种因素造成的,是医疗卫生领域诸多问题的集中反映,必须高度重视,综合施治。为此,需要开一服复方药,既要“降虚火”,切实把虚高的医药费用降下去;又要“补元气”,提高群众医保水平,更好地保障人民群众健康权益。

    ◎ 如何完善基本医保少自付

    “没有保障,生病硬扛;有了医保,有病就瞧。”百姓朴实的话语,道出了对基本医保的认可和欢迎。基本医保,就是利用政府、社会、个人三方力量,构建社会互助共济的医疗保障制度。这对于个人抵御疾病风险、减轻医药费用负担具有重要意义,是一把护卫公众健康的保护伞。

    深度解读

    世界各国的主要医保模式

    目前,虽然世界各国医保制度不尽相同,但概括起来讲主要有四种模式。①普遍医疗型:由国家承担医疗保障的绝大部分责任,以英国、瑞典为代表。②社会保险型:实施缴费和待遇相挂钩的社会医保制度,以德国、日本、韩国为代表。③市场主导型:以市场运作为主、政府仅为老人和低收入者提供基本医保的模式,美国是典型代表。④储蓄基金型:主要通过强制性储蓄积累方式,满足居民医疗保障需求,以新加坡为代表。

    从世界范围看,有130多个国家通过建立医保制度解决居民看病问题。大多数发达国家建立了覆盖全民的医保体系。我国1998年在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革,2003年和2007年,先后启动新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度试点,并逐步推开。

    权威声音

    我国已初步进入全民医保国家行列

    陈竺(卫生部部长):一般来说,覆盖率达到90%就可以认为是全民医保,我们现在覆盖率是95%,已初步进入全民医保国家行列。现在的医保个人需要两次付费:投保的时候付保险费,治疗的时候还要自己支付一部分。将来个人付费更多是在投保的时候,看病时个人支付部分会尽可能地减少。

    2011年,这三项基本医保已覆盖全国95%的人口,构建起世界上最大的基本医保网,保障水平也在逐步提高。仅就新农合来说,各级财政补助标准达到200元,住院费用政策范围内报销比例提高到70%左右,全年参合农民共报销1710.2亿元,受益13.15亿人次。

    但也要看到,当前基本医保总体水平还不高,城镇居民基本医保和新农合的筹资水平、报销水平仍然偏低,医保关系转移接续困难。为此,“十二五”医改规划指出,要充分发挥全民基本医保的基础性作用,重点由扩大范围转向提升质量,稳步提高保障水平,给群众带来更多实惠。

    我国基本医保覆盖率不断提高。辽宁沈阳启动在校学生基本医保制度,惠及进城务工人员子女,全市153家医保定点医院学生持卡都可就医,最高年支付限额达10万元。

    扩覆盖。目前我国基本医保还有约5%的人口没有覆盖到,由于各种原因部分人群中断参保现象也时有发生。要继续提高参保率,确保到2015年,三项基本医保参保率在2010年基础上提高3个百分点。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员,以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作,并探索建立引导各类人员长期参保的机制。

    提水平。近年来,根据经济社会发展状况,我国已多次提高新农合和城镇居民基本医保政府补助标准,从最初试点时的每人每年几十元提高到2012年的240元。下一步还将继续加大中央及地方财政投入,到2015年政府补助标准将达到360元以上。同时,新农合和城镇居民基本医保门诊报销比例将提高到50%以上,三项基本医保政策范围内住院报销比例均达到75%左右,个人负担将进一步降低。

    深度解读

    纳入新农合大病保障的种类

    8类大病纳入保障范围:儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。

    12类大病纳入保障和救助试点范围:肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

    保大病。癌症等重特大疾病,既严重威胁生命健康,又给患者带来极为沉重的经济负担,是不少家庭因病致贫的重要原因。为此,从2010年开始,我国积极探索建立重特大疾病保障机制。2012年将在新农合中全面推开儿童白血病、儿童先天性心脏病、尿毒症等8类大病保障,并在部分地区试点,把肺癌、食道癌、胃癌等12类大病纳入保障范围,增强群众抵御大病风险的能力。

    近年来,我国基本医保服务水平不断提高,截至2011年9月,90%以上统筹地区实现费用即时结算。

    更便民。医保报销不仅要让群众报得多,还要报得方便快捷,减少“垫支”、“跑腿”的麻烦。应优化基本医保管理服务,加快推进即时结算,建立异地就医结算机制。2015年将全面实现省内医疗费用异地即时结算,初步实现跨省异地即时结算。完善医保关系转移接续政策,基本实现职工医保制度内跨区域转移接续,并推进各项基本医疗保险制度之间衔接。

    ◎ 基本药物制度如何降药价

    5%葡萄糖注射液,是目前输液最常用的药品。两年前,100毫升规格的注射液零售价五六元钱,今天,在很多地方已不到三元,药价足足下降了近50%。仅仅这一瓶药的降价,每年就给群众节省费用上百亿元。葡萄糖注射液价格下降的奥秘,就在于深化医改以来,我们建立并实施了国家基本药物制度。

    基本药物,通俗地说,是指预防和治疗常见病所必需的药物。建立国家基本药物制度,就是对基本药物进行统筹管理,从制度上保证其价格的稳定性和可及性。这项制度,对于规范药品生产流通秩序,促进合理用药,减轻群众药费负担具有重要意义。目前已有160多个国家制定了基本药物目录,其中105个国家制定了国家基本药物政策。

    国家基本药物制度实施两年多来,通过药品“零差价”销售,减轻患者药费负担,受到广泛欢迎。

    2009年8月,我国正式建立国家基本药物制度。两年多来,这一制度从无到有,稳步推进,通过对基本药物实行统一招标采购、统一配送、零差率销售等方式,有效控制成本,减少中间环节,降低了基层医疗卫生机构的药价,百姓得到了实惠。下一步,应继续巩固完善这一制度,使其在降低药价方面发挥更大作用。

    药物目录不断完善。现在国家基本药物目录有307种药,各地也自主平均增补约210种药,但从实际使用情况来看,普遍反映还是“不够用”。应继续根据经济社会发展、群众医疗卫生需求、科学技术进步等情况,适时进行调整扩充,优化品种、类别与结构比例。目前,2012版目录已在着手制定,将适当增加慢性病和儿童用药品种,减少使用率低、重合率低的药品,保持合理的基本药物数量。

    实施范围继续扩大。基本药物制度目前还只是在政府办基层医疗卫生机构实施,而看病贵问题却主要集中在城市和县级公立医院。为更好地发挥这一制度的作用,将进一步扩大制度实施范围,鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。对非政府办基层医疗卫生机构,可采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。同时,2012年将全面推进村卫生室实施基本药物制度。

    招标采购更加规范。“价格高不高,主要在招标”,招标采购是确保基本药物质量可靠、价格合理的关键环节。要完善以省为单位网上集中采购制度,坚持质量优先、价格合理,保障公开、公平、公正,既避免药价虚高也要防止低价恶性竞争。对独家品种、用量小且临床必需的品种,试行国家统一定价、定点生产,同时逐步将耗材、设备纳入集中招标采购范围。

    百姓心声

    低收入群体一旦得了大病,社会帮助是不得已的办法,从根本上说还是要靠医保水平的提高。

    中医的“简、便、验、廉”等特点,在缓解看病贵方面独具特色和优势,应大力支持中医药发展。

    取消以药补医是个好政策,但是千万不要按下葫芦起来瓢,药费下去了,检查费、器械费再涨起来。

    作为医生,要体谅患者的不易;作为患者,也要体谅医生的辛苦。只有将心比心,用心换心,医患关系才能走向和谐。

    应该看到,当前国家基本药物制度还主要在基层实施,到基层医疗卫生机构看病的人越多,这一制度的成效就越明显。应推进基层医疗卫生机构的综合改革,构筑完善的基层医疗卫生服务网,培养更多的全科医生,增强医疗服务能力和水平,提高患者对基层医疗卫生机构的信任。同时,通过减免诊疗费用、提高报销比例、建立双向转诊制度等政策,进一步降低基层诊疗费用,吸引更多患者就医。

    浙江省在全面实施基本药物制度的同时,进一步落实基层医疗卫生机构各项补偿政策,提高了基层医务人员的工作积极性,基层医疗卫生机构服务能力明显提高。

    ◎ 公立医院改革如何促公益

    在连续两年涨幅超过6%以后,2011年公立医院病人就诊费用涨幅明显下降,按可比价格,次均门诊费上涨3.4%,人均住院费用上涨2.6%。

    我国医疗卫生体系中,公立医院占据着主体地位,承担的服务量占全国医院总服务量的90%以上。长期以来,由于政府投入不足等原因,公立医院形成了“以药补医”的模式,公益性淡化,趋利性增强,导致医疗费用大幅攀升,人民群众反映强烈。可见,公立医院改革是整个深化医改的关键环节,也是解决看病贵必须打好的一场硬仗。

    权威声音

    “以药补医”是当前亟须割除的毒瘤

    陈竺(卫生部部长):当前医疗卫生领域最需要革除的机制弊病,就是“以药补医”,它推动了医药费用不合理上涨,造成了药品滥用,扭曲了医务人员行为,腐蚀了队伍。“以药补医”不革除,医改补再多的钱也堵不了这个黑洞。

    深化医改以来,在公立医院改革试点过程中,很多地方积极探索重大体制机制改革,在降低医药费用方面推出一系列举措。比如,安徽芜湖市推进医药分开,四年间累计减轻群众药费负担1.6亿多元;陕西子长县加大政府补偿力度,打造群众满意的“平价医院”。2012年,在17个国家试点城市继续改革试点的基础上,还将在300个左右的县开展县级公立医院改革试点,力争2015年实现县级公立医院阶段性改革目标,并拓展深化城市公立医院改革。

    深度解读

    17个公立医院改革国家联系试点城市

    东北2个:辽宁鞍山、黑龙江七台河;

    东部6个:北京、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳;

    中部5个:安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲;

    西部4个:贵州遵义、云南昆明、陕西宝鸡、青海西宁。

    推进公立医院改革,首先要明确公立医院的公益性质。公立医院是政府举办的、承担公益性医疗卫生服务的医疗机构,应把维护人民健康权益放在第一位。公立医院改革的根本方向,就是要改变长期存在的逐利行为,使其回归公益性,为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。改革的总体目标、制度设计、政策措施,都要充分体现和突出公益取向。

    2012年5月,北京市公立医院改革首次试设“药事服务费”,按医师职级不同分别收取42元到100元不等的费用,其中医保报销40元。在设立药事服务费的同时,医院药品加成、挂号费、诊疗费全部取消。

    增政府投入。既然公立医院姓“公”,政府就要承担投入的责任。而目前政府直接投入一般只占公立医院总收入的6%—8%,仅靠这些投入,很难保证公立医院的正常运转。必须加大政府投入,增加对医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生业务经费、人员经费等的补助,为公立医院回归公益性提供保障。“十二五”医改规划明确规定,地方政府要调整支出结构,切实加大投入,中央财政予以一定补助。

    政策传真

    2012年5省区县级公立医院将全面取消药品加成

    近年来,各公立医院改革试点地区从药品购销、收支管理、支付制度以及加成政策等环节入手,探索了多种取消“以药补医”机制的具体做法。据卫生部不完全统计,目前全国已有19个省市共600多家县级医院启动了综合改革试点。2012年将有浙江、陕西、甘肃、青海、宁夏等5省区实现县级公立医院综合改革全覆盖,全面取消县级公立医院药品加成。

    破“以药补医”。这是深化公立医院改革的核心,也是降低医院医药费用的关键。当前,医院收入主要靠药品销售加成,药费高而医疗服务价格明显偏低。为改变这一状况,必须做到一“降”一“升”。“降”就是要在成本核算基础上,逐步取消药品加成,降低药品和大型设备检查价格;“升”就是要提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格,体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。“升”的费用更多地由医保支出,不增加群众自付负担。总体上使医药费用得到有效控制。

    按病种付费是目前国际公认较为科学合理的医疗费用支付方式,是将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组,限定治疗的最高金额。这有利于控制医疗费用增长,促进医院节省医疗成本。2011年7月以来,北京、山东等地开展按病种付费试点。

    建公益机制。长期以来,公立医院在运行管理上形成了与“以药补医”相适应的体制机制。深化公立医院改革,必须在体制机制上除旧布新。比如,在管理体制上,明确政府主体责任,建立以公益性为核心的绩效考核管理制度。在分配机制上,以专业技术能力、工作业绩和患者满意度作为评价医生的主要标准,切断医生收入与药品和检查收入挂钩的利益链条。在支付制度上,采用总额预付、按人头、按病种付费等多种支付方式,引导医院主动控制成本。

    在强化政府办医责任的同时,也要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业,加快构建多元办医格局。这有利于激发公立医院改革的内在动力。应进一步消除政策障碍,优化发展环境,加快发展非公立医疗机构,与公立医疗机构相互补充、相互促进,推动公立医院改革。

    ◎ 如何强化医药监管控费用

    医药卫生行业是一个十分特殊的行业。一方面,它与每个人的生命健康息息相关;另一方面,它的高度专业性和技术性,造成医患之间信息不对称,普通群众很难对医药服务行为和价格作出准确判断。事实证明,仅靠市场自发调节和行业自律,难以完全杜绝不合理诊疗、不合理收费等现象的发生。因此,必须加强政府监管,让群众安心、放心地接受医疗卫生服务。

    政策传真

    国家发改委降低部分药品价格

    2012年5月1日起,国家发改委调整部分消化系统类药品最高零售限价,共涉及53个品种,300多个剂型规格,平均降幅17%,其中高价药品平均降幅22%。此次降价预计每年可减轻群众负担30多亿元。

    近年来,有关部门采取一系列措施加强外部监管,取得积极成效。比如,与公立医院签订控制医药费用工作责任状,把控费工作与对医院的补助、考核等挂钩;严肃查处药品招标采购、医保报销等环节中的违法违规行为,大力纠正行业不正之风;等等。这些举措,对于控制医药费用不合理增长发挥了积极作用。要继续加大监管力度,进一步规范医疗服务,降低医药费用。

    大力规范和整顿药品流通秩序。针对目前药品流通环节秩序混乱的问题,要积极促进药品生产、流通企业的整合,积极发展现代药品物流和连锁经营,降低流通成本。加强产供销各环节的监管,杜绝旧药“高价复出”。推行阳光招标采购,严肃查处医药购销中的商业贿赂。

    强化对医疗机构运行的监管。加强政府宏观调控,对医疗机构布局和规模进行科学规划,抑制公立医院盲目扩张,禁止举债建设、转嫁费用到患者身上。加强对公立医院财务监管,将其所有财务收支统一管理,提高资金使用效率,堵塞收支漏洞,降低服务成本。继续推动医药费用公开、透明,主动接受社会监督。

    专家点评

    解决药价虚高需打破“气球效应”

    王虎峰(中国人民大学医改研究中心主任):药品从生产、流通到使用环节,其利益分配是连通的、游走的,就像个气球,你从这边挤,它又从那边冒出来了。必须统筹生产流通和使用环节的改革、监管、调控,这样才有可能理顺、打通从上游到下游的整个医药生态链,把药价真正降下来。

    规范医务人员从医行为。加强医德医风建设,重视医务人员人文素养培养和职业素质教育,大力弘扬救死扶伤精神,加强对收受患者红包、药品回扣等违法违规行为的查处。同时,优化医务人员执业环境和条件,保护医务人员的合法权益,调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。

    古语说,“良医治未病”。降低群众医药负担,还要重视预防保健,努力使群众少得病。坚持“预防为主”方针,加强预防保健和健康教育宣传,做好疾病防控等公共卫生工作,提高群众健康意识和自我保健能力,倡导积极健康的生活方式。

    相关链接

    1.《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,中央人民政府门户网站。

    2.《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》,中央人民政府门户网站。

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