福建三明医改背后的加减法

    随着院长、医生年薪制,“三保”基金统一管理等一系列公立医院改革举措连环推出,名气不响亮、经济欠发达的福建省三明市迅速成为全国医改的明星城市。自去年2月启动公立医院综合改革到今年2月1日,三明市22家县级以上公立医院全面取消药品加成,连续3年收不抵支的职工医保基金出现了结余;今年1月~5月,全市住院患者平均费用不增反降,县级以上公立医院药品支出同比减少7145万元,医务性收入同比增加9684万元。

    “走了一条不靠增加财政投入的改革路径”,这是三明市对自身医改的评价。该市主管卫生工作的副市长詹积富说,医改不是变戏法,老百姓和医保基金节省的费用主要来自于挤压药价的虚高水分。

    “三个回归”:各负其责推出连锁改革

    随着经济增长放缓、退休职工增多,三明市在职职工与退休职工人数比为1.971,职工医保供养比率远低于福建省定的风险线3.51。随着医保政策大量释放老百姓的就医需求,三明市职工医保连续3年超支,仅2011年就出险8000多万元。如何通过公立医院改革解决医保体系出现的亏空,成为三明市政府亟待破解的课题。

    曾任福建省食品药品监督管理局副局长、省药招办副主任的詹积富说,推出特色鲜明的医改组合拳,还有另外一个动因,就是三明市医疗系统近年来陆续发生多起药品腐败案件。“要保护医疗人才,让老百姓明显感受到医疗费用下降,就必须在公立医院改革上寻求突破。”

    为了挤压虚高药价,詹积富提出了三明医改的基本原则,即实现“三个回归”:让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。为此,三明市建立了企业黑名单制度,对被发现有回扣品种的药品生产企业,列入商业贿赂不良记录企业黑名单,取消这家企业所有药品在三明市公立医院的供货资格。为该品种承担配送任务的经营企业,同样列入黑名单,并通知所有医保定点医疗机构停止从该企业进货1年~3年。

    在出台政策遏制开方回扣的同时,三明市率全国之先,配套推出了院长、医生(技师)年薪制,目的就是将院长从赚钱赢利中解放出来,集中精力提升服务质量,同时变原来的灰色收入为阳光收入,吸引并稳定医生队伍。

    在县级以上公立医院取消药品加成后,詹积富认为,医院的收入势必受到影响,政府必须承担起办医责任,全面负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。三明医改就是要通过一系列的配套改革,使政府、院长和医生分别承担起各自的职责。

    “挤压水分”:切断和药品的利益关系

    然而,三明医改的美好初衷在现实中却遭遇了多方面的抵制。

    三明市在福建省第八批药品集中采购中标药品目录中,筛选出129个品规的可能涉及回扣、营养性药品,将这些价格高、临床可用可不用的药品,列入全市第一批重点跟踪监控品规(厂家)目录。今年5月,全市仅这些药品的限制使用,就比上个月减少了1600多万元的支出。不过,这一做法却惹恼了一些既得利益者。

    “医改必须顶得住压力。”詹积富算了一笔账:2011年,三明市医疗卫生机构的医疗和药品总费用为18.98亿元,按全省平均增长19.62%计算,2013年,三明市医药费用将达到28亿元左右,药品费用支出将达14亿元左右。由于推行医改,三明市今年的药品费用支出预计为7亿元,仅此一项,就减少支出7亿元左右。“这些节省下来的费用,不仅是医保和老百姓的钱,也是改革取得的红利。”

    詹积富对记者说,有人反对取消药品15%的加成,其实只不过是一个幌子,医改的核心之一是“药”,要挤压的也绝不仅仅是15%的加成,而是加成背后带来的利益。因此,三明市破除以药补医机制,从一起步就提出要从二级到三级所有的公立医院、从西药到中药饮片一步到位,不留死角。

    在市级政府没有药品招标采购权限的情况下,三明市继建立医务人员安全预防制度、严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用等措施之后,下一步将尝试推行对所有公立医院的药品、耗材的联合采购、统一供应,进一步将医生和医药代表“隔离”开来。

    在三明医改中,有一个备受关注的做法,就是实现市县两级、3项基本医疗保险基金的管理机构整合,成立了市级统一管理的三明市医疗保障基金管理中心,作为市政府直属事业单位,暂由市财政局负责管理。在詹积富的医改设想里,这一中心今后除了管理医保基金之外,还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法,通过统计各家医院需要采购的药品数量、运用医保基金的垫付功能,按月完成药品的统一采购和结算任务。

    国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学李玲教授在实地调研三明医改后认为,医改的核心目标之一就是要破除医药旧制度,建立新制度。像三明医改这样,通过切断医院和药品的利益关系、建立起医生的激励机制,最终将会撬动流通企业和药品生产企业的改革,有助于形成一个良性竞争的医药市场。

    年薪制:有人欢喜有人忧

    相对于深层次的药品改革,三明医改最吸引媒体眼球的做法还是院长、医生年薪制。按照相关文件规定,三明市22家县级以上公立医院的院长实行年薪制,以每年30万元为基数,经费由财政全额支付,目的是充分体现院长代表政府对医院的管理职责。同时,还建立了5大类34项的考评体系,分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核,连续两年不合格者,将予以免职。

    记者采访当天,对于医生年薪制的标准,三明市政府又进行了调整,将住院医师的年薪标准从原定的7万元调整为10万元,主治医师从12万元提升至15万元,副主任医师从18万元调升到20万元,主任医师维持25万元不变。医生年薪由医院的医疗收入支付,科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容。

    年薪标准的提高,令三明市经济实力靠前的沙县医院的医务人员欢欣鼓舞。该院院长梁仕勤告诉记者,沙县政府刚刚投入1.2亿元为医院建起了新住院大楼,本地病人不用再舍近求远就医,即便是在取消药品加成的情况下,医院今年上半年的收入也比去年同期增加了700多万元。

    梁仕勤说,按实行年薪制的医生、技师、临床药师全部全额拿到最高年薪计算,医院今年在人员经费方面的投入需要增加950万元,医院完全承担得起。

    记者在采访中发现,年薪制给医生、医院既带来了动力,也带来了不少压力。

    与年薪制配套的是严格的考评制度,如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。“现在医生上班的第一件事就是打开电脑,看看自己负责的病人的指标有没有超,到年底能拿到八五折的年薪就算任务完成好的了。”三明市第一人民医院骨科住院医师谢彬说。

    对于一些规模小、业务收入低的医院的医生来说,年薪制更多的是一个美好的愿景。一家受访的县级医院院长告诉记者,实行药品零差率销售后,政府没有补偿,仅今年上半年医院就减少了113万元的收入。“对于实现年薪制的上限,大家连想都不敢想,即便是按70%发放,医院也拿不出这笔钱。”

    这位院长忧虑地说,年薪制给了院长更大的支配权和管理权,也打破了原来的工资总额限制,只要医院赚得多就可以多发工资,但问题是如果医院赚得不多,本院医生和其他医院同级别医生的收入差距就会拉大,医院还能留住人才吗?

    持续改革:期待政府落实办医责任

    改革后,尤溪县医院院长杨孝灯详细测算了医院各项收入所占的比例后发现,该院已经基本实现了药品、医务性收入、检验化验费用各占1/3的合理比例,达到了改革的既定目标。据他估算,今年全院预计总收入将达到1.2亿元,扣除职工工资经费的4404万元、水电费等,医院只是略有结余。让杨孝灯放心的是,医院正在新建、总投资8000多万元的新住院大楼的费用和医院以前的债务,全部由县财政承担。

    杨孝灯认为,三明医改一系列改革取得成效的前提,在于政府能否真正承担起办医责任,如果县级政府只是在文件上认可而没有实际行动,各家医院就承担不起改革的风险。也有医院管理者建议,县、市两级财政应该建立起一个长期、规范、稳定的投入机制,避免因医改负责人、主管领导的变迁,而出现政策的反复。

    宁化县中医院党委书记杨建平则建议,实施药品零差率销售后,综合性医院通过手术费、诊疗费等费用的调整,能够实现收支平衡,但取消中药饮片加成对于中医院的影响很大,导致收入锐减,应该制定配套的扶植政策。

    也有医疗机构负责人对记者表示,要更彻底地切断药品和医院、医生的利益链,挤干药价的虚高水分,仅仅通过三明市一个城市的药品改革难以取得明显效果。医药公司甚至会为了维护更大范围的利益,放弃三明市药品市场,因此药品改革应有更高层次的顶层设计。

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( 网站编辑:师榕 )
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