促进医疗医保医药协同发展和治理
梁万年 王洪川
促进医疗、医保、医药（以下简称“三医”）协同发展和治理，是当前深化医改的重要内容，也是实现健康中国战略目标的重要举措。医疗是群众看病就医、保健康复的核心内容，与群众关系最直接，群众感受最具体。医保基金是群众看病就医的“保命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源。医药作为医疗卫生服务的重要手段，直接关系服务的质量安全、能力和水平。医疗、医保、医药密不可分，需要相关部门同向发力、形成合力，才能使医改更加直接惠及民生，更好满足人民群众对美好生活的新期待。
当前，促进“三医”协同发展和治理进入总体部署、分步落地的攻坚阶段，涌现出一批可复制、可推广、可拓展的改革经验。福建省三明市结合国情和地方实际，在“三医”协同改革方面，走出了一条“腾空间、调结构、保衔接”的实施路径。三明改革从医药供给率先破局，常态化制度化推进药品耗材集中采购，持续压缩流通环节虚高收益，为理顺医疗服务价格、充分体现医务人员技术劳务价值腾出空间。在此基础上，以紧密型县域医共体为载体重塑医疗服务运行生态，统筹全域事业编制，畅通城乡人才双向流动，推行全员岗位年薪制，推动医疗卫生体系深层次结构性变革。在这个过程中，医保支付机制改革贯穿全程、发挥协同纽带作用，对紧密型县域医共体按人头年度总额打包付费，落实“结余留用、合理超支分担”激励约束规则，明确医保结余资金可计入医院医疗服务收入、健康促进经费纳入医疗机构运行成本，实现医疗、医保、医药协同发力。
立足三明改革实践，一些地方因地制宜探索“三医”协同改革路径，形成各具特色、卓有成效的改革举措。例如，深圳聚焦超大城市医院功能重叠、基层能力薄弱问题，构建“市级医疗中心+区级医疗集团”服务架构，市级医疗中心依托市属高水平医院打造医学高地，区级医疗集团统筹辖区社区健康服务机构一体化运营，实施人财物一体化管理、医保支付方式改革、基层报销倾斜等配套举措，引导优质资源下沉社区；安徽天长作为国家首批县级公立医院综合改革试点县，构建“县乡村一体化”运行体系，实行牵头医院统一法人管理，统筹调配全域医疗资源、事业编制，从体制层面推动优质医疗资源均衡布局；浙江湖州开展紧密型城市医疗集团建设试点，实施医共体总额预算下的多元复合式医保支付方式，建立医疗服务价格动态调整机制，推进医共体向健康共同体转型。此外，数字技术为破解“三医”壁垒提供了新路径。如北京统筹推进“三医”数据一体化治理，全市200余家二级及以上医疗机构实现数据共享，同时依托医药健康可信数据空间赋能新药研发等，为产业创新提供新动能。
依托“三医”协同的制度化改革举措，我国的医疗服务、医保保障、医药供给协同性不断增强，实现公益属性、保障效能、创新能力同步提升。2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿，占比52.6%；超过90%的居民能够在15分钟内到达最近的医疗服务点。医保战略性购买作用进一步发挥，按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费已基本覆盖全部统筹地区，截至2026年7月，国家层面已组织实施11批490种药品和6批9大类142种医用耗材集采。医保便民服务持续推进，2026年1月至5月全国跨省异地就医直接结算1.47亿人次，减少群众垫付886亿元。医药供应保障和创新能力持续增强，医药产业加快实现从仿制依赖向自主创新跨越。
但也要清醒认识到，医药卫生一体运行机制尚不健全，仍未跳出“以疾病为中心”的传统运行模式，“三医”条块分割、供给碎片化问题仍然突出。从医疗端看，城乡、区域医疗资源配置差距仍然存在，大型优质医院资源虹吸效应依然明显，优质医疗资源下沉不够均衡、不够彻底，基层医疗卫生机构软硬件支撑不足，骨干人才流失、梯队建设问题突出，分级诊疗体系成效有待巩固，整合型、连续性健康服务存在缺口，面向慢性病、老年群体的全周期健康管护供给不足，对基层医疗卫生机构的信任度、认可度、满意度有待提升。从医保端看，人口老龄化、新技术临床应用、群众就医需求扩容，持续抬升基金支出压力，中长期收支平衡面临刚性约束。按病种付费虽基本实现覆盖全部统筹地区，但配套医疗服务价格动态调整滞后，多层次医疗保障体系建设推进缓慢，各类保障政策衔接不畅、数据互通不足，商业健康保险同质化严重，与群众多层次、差异化、高品质健康保障需求仍有差距。从医药端看，存在供需配置失衡、创新转化链条衔接不足等问题。基层医疗卫生机构药品配备种类少、转诊用药可及性差。临床急需的高端创新药物供给不足，前沿领域原始创新能力有待提升，尽管创新药械审评审批持续提速，但临床准入评估、真实世界数据应用、医保动态准入、院内落地报销等衔接不足，创新成果向临床普惠转化的通道不够顺畅。
究其问题根源在于“三医”协同不畅，集中体现为资源配置、考核评价、发展治理未能实现机制协同，造成要素联动失效、制度配套脱节、治理合力缺位。首先是资源配置协同虚化，“三医”核心要素下沉不同步、配套不联动。各地推进医疗卫生强基工程时，普遍重点下沉医护人员、完善基层诊疗队伍，但医保基金倾斜、基层设备更新、药品供给等关键保障举措未能同步落地。以慢性病管理为例，大批基层医疗卫生机构已配齐家庭医生随访队伍，但部分县区医保慢性病打包付费、分级诊疗差异化激励等配套机制未能同步跟进，基层药房慢性病常备药等配备品类不全，患者续方、复查、监测仍需往返中心医院。其次是考核评价机制不健全，现行考核标准分立，行政管控导向突出。医疗部门考核侧重医疗质量与诊疗秩序监管，医保部门侧重基金风险管控，药监部门侧重药械安全底线管控，各方对医药临床适配、创新药医保落地统筹、多层次保障联动等协同任务考核评价不足。同时，在推动“三医”数据互联互通、信息共享方面也缺乏有效激励考核手段，导致各地在推进数据融通时动力不够。这种考核机制也容易引发连锁治理堵点，例如，商业保险机构无法合规获取标准化医疗数据，难以开展精准风险定价、精细化核保理赔与个性化产品研发，造成商业保险产品供给不足。再次是发展与治理协同弱化，存在重协同治理、轻协同发展的认知偏差，割裂了发展与治理“一体两翼”的辩证关系。以医疗服务价格动态调整改革为例，这是联动公立医院薪酬、医保支付、集采落地、医疗服务提质的核心发展枢纽，需要卫健、医保、药监等部门前置统筹。有的地区只强化对医疗机构收费合规、基金使用规范的监管治理，却忽视对价格机制联动发展的统筹，三方缺乏联合测算、动态校准和配套联动，集采降价腾出的改革空间无法有效转化为医务人员技术劳务价值提升，弱化了薪酬激励、服务提质、产业赋能效果。
健全“三医”协同发展和治理，要紧扣国家“十五五”规划部署，以人民健康需求为导向，找准“三医”协同的实践切入点，推动各项举措落地落细、见行见效。
价格改革贯穿医疗服务、医保支付、医药生产全链条，是统筹各方诉求、统一改革导向的核心问题。“三医”协同难，很大程度就在于医疗、医保、医药各价值传导链条相互割裂，各方收益水平与其履职责任、实际贡献不相匹配。针对当前医疗服务价格与医务人员技术劳务价值匹配不足、薪酬激励公益性导向不足等问题，要建立健全卫健、医保、药监、财政、人社等部门医疗服务价格联合研判、同步校准机制，建立年度成本核算、价值评估、收益统筹制度，充分用好药品压降腾出的改革空间，更好体现医务人员技术劳务价值。建立健全以公益职责履行、临床服务质量、诊疗技术难度、健康改善成效、患者满意度为核心要素的薪酬分配机制，健全以市场为主导的药品价格形成机制，规范创新药械全周期价格形成，完善医保价值评估与动态调节机制，持续整治流通环节不按规定明码标价、价格欺诈等违法行为。
数据要素串联起诊疗服务、基金保障、药械监管全流程，是打通部门分割、实现治理联动的重要载体，也是深化价格改革的必备基础。针对当前“三医”数据自成体系、标准各异、授权流通机制不完善等短板，要建立跨部门常态化数据会商与联合治理制度，统筹规范诊疗病历、慢性病管理、医保结算、药械监管、质量控制等全域数据标准。搭建覆盖“三医”一体化数据共享底座，完善数据分类分级授权流通规范，厘清诊疗数据、医保结算数据、药械研发真实世界数据分级管控边界。持续拓展数据双向流通便民服务场景，推动检验检查、医学影像、电子病历互通互认。依托统一数字底座搭建全域智慧监管平台，对临床诊疗、基金运行、药品耗材流通实时监测，实现服务、保障、监管高效协同。
在价格改革、数据整合基础上，同步推进考评牵引、资源下沉、商业保险衔接配套改革。构建分层评价框架，将人均预期寿命、健康服务可及水平、群众就医体验等，作为卫健、医保、药监等部门的共同目标，把双向转诊、数据互通、多层次保障衔接等协同任务纳入考核，考评结果与财政资金拨付、地方医改履职评价直接挂钩。依托紧密型医联体落实“一家人、一本账、一条心”运行模式，统筹推动人员编制、运营经费、常规诊疗设备、智能健康管理终端、慢性病和常见病用药同步下沉。推动医保药品目录与商业健康保险创新药品目录动态衔接，鼓励商业保险扩大创新药支付范围，实现产业创新与群众健康需求双向赋能。
作者单位：清华大学
